Comment mesurons-nous l’ETCO2

Surveillance respiratoire aux urgences

20 juin 2011 par Gerard Fennessy — Laissez un commentaire

L’Urgence Médecine Critique Soins (EMCC) est une toute nouvelle publication mensuelle d’EB Médecine, les mêmes personnes qui proposent les mises à jour mensuelles d’EmUrgenceedicine Practice (EMP) et de Pédiatrique EmerUrgenceicine Practice (PEMP). Si vous n’avez pas eu l’occasion de parcourir leurs revues, vous passez à côté d’un excellent petit outil d’étude et de remise à niveau en médecine d’urgence.

Chaque numéro est essentiellement un « Sujet analysé de façon critique » de la pratique courante de la médecine d’urgence, fondé sur des preuves et référencé, abordant notamment des sujets tels que la noyade, le choc sévère, les blessures à la main et l’hypothermie thérapeutique. Le format facilite l’assimilation des dernières preuves sur chaque sujet, sans avoir à rechercher vous-même toutes les références. Parmi les rédacteurs figurent Scott Weingart (célèbre via EMCRIT), Emanuel Rivers (avez-vous entendu parler de la thérapie dirigée précoce par objectifs?) et notre propre Christopher P. Nickson.

Le premier article de l’EMCC est:

Meyers CM, Weingart S (2011). Surveillance respiratoire aux urgences. Urgence Médecine Critique Soins. 1 (1).

Une des procédures centrales de « soins critiques » aux urgences (ED) est « maîtriser les voies aériennes ». Cela inclut la surveillance de la ventilation et de l’oxygénation, et peut comprendre l’intubation. Dans le cadre de la prise en charge habituelle des voies aériennes et de la respiration, nous exigeons une surveillance non effractif de la ventilation et de l’oxygénation. C’est tout l’objet de cette revue.

Maintenant, l’heure des questions…

Questions sur la ventilation

Pour commencer, quelques questions sur la ventilation.

Q1. Comment surveillons-nous la ventilation?

Réponse et interprétation

La principale façon de surveiller la ventilation aux urgences passe par les mesures de CO2 expiré (ETCO2).

Q2. Comment mesurons-nous l’ETCO2?

Réponse et interprétation

L’ETCO2 est mesuré via des capnomètres (mètres à dioxyde de carbone), qui peuvent être qualitatifs (« y a-t-il de l’ETCO2? ») ou quantitatifs (« quel est l’ETCO2? »).

Pour répondre à la question « y a-t-il du CO2? », nous utilisons des capnomètres colorimétriques. Ceux-ci sont qualitatifs ou semi-quantitatifs. Les capnographes colorimétriques changent de couleur selon la concentration d’ETCO2, en utilisant une bande sensible au pH. Malheureusement, ils ne sont sensibles qu’à 80 % en cas d’arrêt cardiaque.

Pour répondre à la question « quel est le CO2? », nous utilisons des capnomètres à spectroscopie infrarouge continue (CIS), qui sont quantitatifs et mesurent la pression partielle (ou le %) de CO2 dans l’air expiré (plutôt que le pH). L’avantage est que les capnomètres CIS fournissent plus qu’une réponse « oui ou non ». Ils donnent un nombre ainsi qu’une courbe (« capnographie »), et deviennent rapidement la norme de soins lors des intubations en urgence. Ils sont déjà la norme de soins pour les intubations programmées au bloc opératoire.

Un capnographe typique ressemble à ceci:

 Les capnomètres, qui sont quantitatifs, mesurent la pression partielle (ou le %) de CO2 dans l’air expiré (plutôt que le pH). L’avantage est que les capnomètres CIS fournissent plus qu’une réponse « oui ou non ». Ils donnent un nombre ainsi qu’une courbe (« capnographie »),

Sur l’axe des Y figure le CO2, et sur l’axe des X le temps. Notez que la première partie de l’expiration présente un niveau de CO2 faible, ce qui est dû à l’espace mort expiré. Notez également que le CO2 ne commence à chuter qu’au début de l’inspiration.

Q3. L’ETCO2 est-il lié au PaCO2? C’est-à-dire, pouvons-nous utiliser l’ETCO2 comme marqueur de la concentration artérielle en CO2?

Réponse et interprétation

La réponse est non, sauf dans des circonstances précises.

Chez la plupart des personnes, l’ETCO2 est inférieur au PaCO2. C’est ce qu’sur appelle le « gradient ETCO2—PaCO2 ». Chez les personnes en bonne santé, le gradient normal est de 4 à 5 mmHg. Toutefois, cette différence est imprévisible et n’est pas fiable comme mesure.

Q4. Qu’est-ce qui influence le gradient ETCO2—PaCO2?

Réponse et interprétation

Le gradient peut être augmenté par:

1.       Réduction du flux sanguin pulmonaire — par exemple lors d’un arrêt cardiaque, d’hypovolémie et de choc.

2.       Espace mort anatomique

3.       BPCO

Q5. D’accord, mais une fois que nous connaissons le gradient ETCO2–PaCO2 chez un patient précis, nous pouvons sûrement l’utiliser comme marqueur? C’est-à-dire, le gradient reste-t-il stable?

Réponse et interprétation

Malheureusement non, le gradient est instable. Dans des études chez des patients anesthésiés, le gradient reste stable chez seulement 60 à 80 % des patients.

Q6. Pourquoi le gradient est-il utile alors?

Réponse et interprétation

Un ETCO2 élevé signifie invariablement qu’il existe un PaCO2 élevé, ce qui signifie généralement un arrêt respiratoire imminent! À titre de note, le PvCO2 n’est lui non plus pas fiable comme marqueur du PaCO2.

Q7. Quand et pourquoi devrions-nous utiliser la surveillance de l’ETCO2?

Réponse et interprétation

Questions sur l’oxygénation

La oxymétrie de pouls fournit une mesure non effractif (quasi) en temps réel de la saturation en oxygène. Elle différencie l’oxyhémoglobine de l’hémoglobine réduite (désoxy) en utilisant les différentes longueurs d’onde d’absorption des différentes hémoglobines. Les modèles plus récents peuvent même différencier les variantes oxy-, désoxy-, méth- et carboxy-hémoglobine! La valeur qu’elle donne est appelée SpO2 et s’exprime en pourcentage.

Q1. Quelles sont les limites de l’oxymétrie de pouls?

Réponse et interprétation

L’oxymétrie de pouls nécessite une bonne courbe, qui est une mesure de la différence artério-veineuse (AV). Sans bonne différence AV, et donc sans courbe, elle est inexacte. Les éléments qui affectent la différence AV incluent l’hypotension, l’hypothermie et la vasoconstriction périphérique.

Précision:

·        Entre 70 et 100 %, la précision est bonne (±2 % pour un écart-type).

·        Entre 50 et 70 %, la précision diminue quelque peu (±3 %).

·        Au-dessous de 50 %, l’oxymétrie de pouls est inexacte.

… bien que l’sur espère qu’une fois les saturations atteignant 50 %, d’autres marqueurs cliniques d’hypoxie seraient présents…

Q2. Quels sont les mythes associés à l’oxymétrie de pouls?

Réponse et interprétation

L’oxymétrie de pouls (avec les appareils modernes) n’est pen tant queffectée par…

·        L’anémie (elle reste précise jusqu’à 2,3 g/dL d’Hb).

·        L’acidémie

·        La lumière ambiante

·        La peau foncée

·        Le vernis à ongles (le rouge est acceptable, bien que les couleurs plus foncées puissent affecter la lecture dans une faible mesure).

Q3. Qu’est-ce que le « décalage de l’oxymétrie de pouls »?

Réponse et interprétation

L’oxymétrie de pouls n’affiche pas l’oxygénation actuelle – elle affiche l’oxygénation passée.

Ce décalage peut atteindre 2 à 3 minutes chez les patients gravement malades, en raison d’une circulation sanguine réduite par vasoconstriction ou hypothermie. À cet égard, ce n’est pas un moniteur en temps réel, bien que les sondes d’oxymétrie de pouls frontales présentent un décalage moindre.

Q4. Que dire des dyshémoglobinémies?

Réponse et interprétation

Bien que les moniteurs d’oxymétrie de pouls plus récents puissent différencier les différents états de l’hémoglobine, la plupart des hôpitaux ne disposent pas de ces moniteurs. La méthémoglobinémie et la carboxyhémoglobinémie entraînent toutes deux une surestimation de la PaO2, car ces hémoglobines absorbent une longueur d’onde lumineuse similaire à l’oxyhémoglobine.

Q5. Quand devrions-nous utiliser l’oxymétrie de pouls?

Réponse et interprétation

Pour réduire les épisodes hypoxémiques, en particulier chaque fois qu’une gestion définitive des voies aériennes est obtenue. Elle peut également servir à titrer la FiO2 – afin de prévenir l’hyperoxémie.

Q6. Que ne devrions-nous pas utiliser l’oxymétrie de pouls pour?

Réponse et interprétation

L’oxymétrie de pouls ne confirme PAS le placement de la sonde d’intubation (ETT).

Comme le disent les auteurs (ce qui est vrai pour tous les moniteurs, tests et explorations), ne vous fiez jamais à la surveillance plutôt qu’au jugement clinique!