Lecture des ECG (électrocardiogramme) chez le chien

Lecture des ECG (électrocardiogramme) chez le chien

L’électrocardiographie est la technique diagnostique la plus utile pour caractériser les rythmes cardiaques ; toutefois, établir un lien entre ce qui est enregistré sur le tracé et l’activité électrique du cœur peut prêter à confusion. Les infirmiers vétérinaires doivent posséder les compétences nécessaires pour identifier et caractériser les arythmies, qui peuvent être observées sur les électrocardiogrammes (ECG) de patients monitorés pendant une anesthésie, de patients présentés pour diverses urgences, et de patients atteints d’une maladie cardiaque connue.

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Les formes d’onde produites pendant l’enregistrement de l’ECG reflètent des portions spécifiques de l’activité électrique du cœur. L’ECG fournit des informations portant uniquement sur l’activité électrique, et non mécanique, du cœur. L’ECG permet d’obtenir les informations nécessaires pour calculer la fréquence cardiaque (FC) et déterminer le rythme cardiaque chez le patient, quelle que soit sa position. En cas d’arythmie suspectée, un tracé imprimé facilite l’interprétation.

Qu’est-ce qu’un électrocardiogramme ?

L’électrocardiogramme (ECG) est un examen couramment utilisé pour évaluer le cœur. Lorsque le cœur de votre chien bat, une impulsion électrique est générée au sein d’une région du cœur appelée pacemakeur. Cette impulsion parcourt le cœur d’une manière prévisible qui peut être tracée sur l’enregistrement ECG.

« L’électrocardiogramme (ECG) est un examen couramment utilisé pour évaluer le cœur. » En analysant les impulsions électriques produites lors des battements du cœur, des anomalies au sein du cœur peuvent être détectées. Ces anomalies peuvent inclure des problèmes tels que des arythmies (battements irréguliers), des anomalies de la taille et de la structure des diverses cavités cardiaques, des troubles de conduction, et d’autres malformations du cœur.

Comment l’électrocardiogramme est-il réalisé ?

Dans la plupart des cas, l’ECG peut être réalisé au cabinet du vétérinaire lors d’une consultation en ambulatoire. Aucune préparation particulière n’est généralement requise pour cet examen.

Votre chien devra rester immobile pour cet examen, soit debout, soit allongé sur la table d’examen. Les électrodes de l’ECG sont appliquées sur la peau de votre chien, à la base de chacune de ses quatre pattes. De l’alcool à friction ou un gel de conduction spécial peut également être appliqué pour faciliter le passage des impulsions électriques du corps de votre chien vers les électrodes ECG.

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Une fois les électrodes posées, votre chien est maintenu immobile pendant une courte période, afin de permettre à l’ECG d’enregistrer les impulsions électriques traversant le cœur. La conduction électrique de votre chien peut être tracée pendant moins d’une minute ou pendant plusieurs minutes, selon l’anomalie suspectée par votre vétérinaire et l’efficacité avec laquelle votre chien parvient à rester immobile pour un enregistrement ECG de bonne qualité.

Une fois l’examen effectué, il peut être interprété sur place par votre vétérinaire ou envoyé à un cardiologue vétérinaire pour interprétation.

Dans certains cas, l’appareil ECG peut être fixé à votre chien et laissé en place pendant 24 heures ou plus. Cet examen, appelé moniteur Holter, permet d’aider votre vétérinaire à détecter des arythmies qui surviennent de façon inhabituelle.

 Lecture des ECG chez les patients vétérinaires

La compréhension des principes électriques de base du cœur est essentielle pour interpréter cet examen diagnostique précieux.

Interprétation de l’ECG

L’interprétation de base de l’ECG peut être réalisée en se posant quelques questions simples face à un tracé ECG. Les aspects les plus importants de l’interprétation concernent la détermination du rythme cardiaque et l’évaluation de savoir si le rythme est normal ou non. L’ECG peut également fournir des indices sur la présence d’un élargissement de certaines cavités cardiaques.

L’ECG est-il de qualité diagnostique ? c’est-à-dire, exempt d’artefact, étiqueté et dans les marges du papier.

Si l’ECG est de mauvaise qualité ou mal étiqueté, moins d’informations peuvent être obtenues. Des changements subtils peuvent être manqués en présence d’un artefact important. Le moment de repérer un artefact est lorsque le tracé est enregistré alors qu’un autre tracé peut être enregistré en même temps.

 L’électrocardiographie est un enregistrement à la surface du corps de l’activité électrique dans le cœur. C’est un enregistrement du potentiel électrique moyen généré dans le cœur, représenté graphiquement en fonction du tension et du temps. Des formes d’onde spécifiques représentent les stades de dépolarisation et de repolarisation du myocarde.

L’électrocardiogramme (ECG) est un examen diagnostique précieux en médecine vétérinaire et est facile à obtenir. C’est l’examen le plus important à réaliser chez les animaux présentant une arythmie auscultable (autre que l’arythmie sinusale chez le chien). L’ECG peut également fournir des informations utiles concernant la dilatation et l’hypertrophie des cavités. Toutefois, l’ECG n’enregistre pas l’activité mécanique cardiaque, il ne fournit donc pas d’informations sur la contractilité cardiaque. Il est également important de se rappeler que l’ECG peut être normal même en présence d’une maladie cardiovasculaire avancée.

Le système de dérivations triaxiales bipolaires que nous utilisons aujourd’hui a été développé par le physiologiste néerlandais Willem Einthoven au départ du XXe siècle, avec la terminologie P-QRS-T qui décrit les complexes de la forme d’onde ECG. Une dérivation consiste en l’activité électrique mesurée entre l’électrode positif et l’électrode négative. L’orientation de la dérivation par rapport au cœur est appelée axe de la dérivation. Les impulsions électriques dont la direction nette se dirige vers l’électrode ppositifgénèrent une forme d’onde ou déflexion popositifet celles dirigées à l’opposé de l’électrode pospositifnèrent une forme d’onde ou déflexion négative.

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À mesure que l’angle entre l’axe de la dérivation et la direction de l’onde d’activation augmente, la déflexion ECG dans cette dérivation diminue. Les impulsions électriques dont la direction nette est perpendiculaire à l’électrode positif ne génèrent aucune forme d’onde ou déflexion et sont dites isoélectriques.

Les dérivations électrocardiographiques standard sont utilisées pour créer de multiples angles afin d’évaluer les formes d’onde qui traversent le cœur tridimensionnel. Une seule dérivation ne fournirait des informations que sur une seule dimension du flux de courant. Aux fins de cet aperçu, nous nous concentrerons sur la dérivation II, une dérivation bipolaire dans laquelle le membre antérieur droit (AD — membre antérieur droit chez les patients vétérinaires) est négatif et le membre pelvien gauche (PG — ou membre pelvien gauche) est positif (figure 1). Nous aborderons principalement le diagnostique du rythme.

Figure 1

Figure 1.  Les trois dérivations bipolaires du plan frontal (I, II et III) et le triangle d’Einthoven (rouge). Dans la dérivation I, le membre antérieur droit (AD) est négatif et le membre antérieur gauche (AG) est positif. Dans la dérivation II, le membre antérieur droit (AD) est négatif et le membre pelvien gauche (PG) est positif. Dans la dérivation III, le membre antérieur gauche (AG) est négatif et le membre pelvien gauche (PG) est positif. La dépolarisation nette traversant les ventricules (flèche verte) est normalement orientée vers le membre pelvien gauche (pôle positif de la dérivation II) chez le chien et le chat, et par conséquent le complexe QRS est principalement positif dans la dérivation II. Avec les appareils ECG utilisant quatre électrodes, l’électrode placée sur le membre pelvien droit sert de masse (elle ne fait partie d’aucune des dérivations).

Enregistrement de l’ECG

L’ECG doit être enregistré dans un environnement aussi calme et exempt de distractions que possible. Les bruits liés à l’activité de la clinique et aux autres animaux peuvent affecter considérablement la fréquence et le rythme cardiaques du patient. Chez les quadrupèdes, l’amplitude et la direction des vecteurs électrocardiographiques déterminés par les dérivations des membres peuvent être fortement modifiées par des changements de position des attaches musculaires de la ceinture scapulaire par rapport au thorax.

Chaque paire de membres doit être maintenue parallèle et les membres ne doivent pas être autorisés à se toucher les uns les autres. L’animal doit être maintenu aussi immobile que possible pendant l’ECG, et le halètement chez le chien doit être évité si possible. Dans certains cas, maintenir doucement la gueule de l’animal fermée ou placer une main sur la poitrine, en présence de tremblements, peut être utile. Des pinces crocodiles ou des électrodes adhésives peuvent être utilisées, bien que les dents des pinces crocodiles doivent être émoussées et le ressort relâché afin de minimiser l’inconfort.

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Les électrodes des membres sont placées en distal des articulations du coude et du grasset et humidifiées avec de l’alcool isopropylique à 70 % ou une pâte ECG afin d’assurer un bon contact électrique. Si les complexes ECG sont trop grands pour tenir entièrement dans la grille du papier, l’étalonnage doit être modifié de la norme (1 cm = 1 mV) à la demi-norme (0,5 cm = 1 mV). Les étalonnages de tension et de vitesse du papier utilisés pour l’enregistrement doivent être inscrits pendant l’enregistrement afin que ces informations fassent partie du document permanent.

Évaluation de l’ECG

Les zones d’artefact doivent être identifiées pendant l’enregistrement de l’ECG afin d’être corrigées si possible. Le bruit électrique (cycle de 60 Hz) peut être dû à une mauvaise mise à la terre (du sujet, de l’électrocardiographe ou de la table sur laquelle l’ECG est réalisé) ou à un équipement adjacent tel que des lumières ou un autre équipement électrique. Le bruit électrique apparaît sur l’ECG sous forme d’oscillations verticales, fines et régulières. Comme mentionné précédemment, placer une main sur le thorax de l’animal peut aider à réduire les artefacts de tremblement ou respiratoires.

Il est important que les artefacts ne soient pas mal interprétés pendant l’évaluation de l’ECG. La fréquence cardiaque (auriculaire et ventriculaire) doit être calculée et les amplitudes des formes d’onde et les durées des intervalles mesurées sur une section de l’ECG (dérivation II) réalisée à une vitesse de papier de 50 mm/s. Sur un ECG normal, chaque onde P est suivie d’un complexe QRS à un intervalle normal propre à l’espèce. Les mesures spécifiques à obtenir pour une interprétation complète de l’ECG incluent :

• amplitude et durée de l’onde P
• durée de l’intervalle P-R
• durée du complexe QRS
• amplitude de l’onde R
• durée du segment QT.

De plus, l’axe électrique moyen et le rythme cardiaque doivent être déterminés. L’analyse du rythme sera abordée ci-dessous.

Principes d’électrophysiologie

Plusieurs principes sont importants à retenir lors de l’évaluation du rythme ECG. Toutes les cellules cardiaques normales sont capables de se dépolariser lorsqu’elles sont stimulées par la cellule voisine (excitabilité) et stimulent ensuite la décharge de leurs cellules voisines. Cette capacité est appelée conductivité. Toutefois, seules certaines cellules sont capables d’automaticité (battre de façon autonome). Ces cellules pacemakers subissent une dépolarisation spontanée (le potentiel de repos devient moins négatif) pendant la diastole jusqu’à ce que le potentiel seuil soit atteint. Les changements de la vitesse de dépolarisation spontanée surviennent progressivement sur plusieurs cycles cardiaques. Par conséquent, une tachycardie associée aux cellules pacemakers (par exemple, une tachycardie sinusale) s’accélère progressivement sur plusieurs secondes, contrairement à une tachycardie originaire de foyers ectopiques, qui s’accélère souvent brusquement.

Les cellules spécialisées du nœud sinusal, du nœud atrioventriculaire (AV) et du système hisien sont capables d’automaticité. Toutefois, dans des conditions normales, les cellules pacemakers situées en dehors du nœud sinoatrial (SA) n’atteignent pas le seuil car la front d’onde de dépolarisation du nœud sinusal les décharge avant qu’elles ne se dépolarisent spontanément. Cela s’explique par le fait que les cellules pacemakers distales au nœud sinusal, appelées cellules pacemakers subsidiaires, ont une vitesse de dépolarisation plus lente que le nœud sinusal. Immédiatement après la dépolarisation, les cellules cardiaques sont réfractaires. Une fois la cellule revenue à son potentiel de repos, elle redevient excitable (elle peut être activée à nouveau).

Évaluation des formes d’onde

L’onde P est générée par la dépolarisation auriculaire. Les ondes P peuvent être absentes dans plusieurs dysrythmies, y compris la fibrillation auriculaire et l’arrêt auriculaire. Alternativement, les ondes P peuvent être enfouies dans d’autres formes d’onde (et donc invisibles), ce qui survient fréquemment dans la tachycardie supraventriculaire (figure 2). L’élargissement de l’onde P (plus haute ou plus grand que la normale) est reconnu comme un indicateur d’élargissement auriculaire.

Figure 2

Figure 2. ECG de dérivation II d’un chien (25 mm/s ; 10 mm/mV).

Fréquence cardiaque : 150 bpm au départ et à la fin du tracé ; la fréquence cardiaque dans la section médiane est de 300 bpm ; tachycardie.

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Régularité R-R : Irrégulièrement régulière au départ et à la fin du tracé ; régulière dans la section médiane.

Morphologie QRS : QRS étroit, d’apparence normale ; origine supraventriculaire.

Ondes P : Il y a une onde P pour chaque complexe QRS et un complexe QRS pour chaque onde P, sauf dans la zone de tachycardie.

Diagnostique du rythme : Rythme sinusal avec tachycardie supraventriculaire ou tachycardie auriculaire. (En raison de la transition brutale vers et depuis le rythme sinusal et de la fréquence rapide, la tachycardie sinusale peut être écartée.)

L’intervalle P-R représente la dépolarisation auriculaire et la conduction à travers le nœud AV. Le prolongement de l’intervalle P-R est appelé bloc AV de premier degré. La dépolarisation originaire du ventricule (soit le complexe ventriculaire prématuré [VPC ; figure 3], soit le battement d’échappement) ne se propagera pas via la voie de conduction rapide mais se propagera plutôt de cellule à cellule, plus lentement, entraînant un complexe QRS élargi et anormal. L’onde T résultante sera également anormale et généralement discordante (dans la direction opposée du complexe QRS).

Figure 3

Figure 3. ECG de dérivation II d’un chien (25 mm/s ; 5 mm/mV).

Fréquence cardiaque : 170 bpm ; normale à légèrement élevée.

Régularité R-R : Irrégulièrement régulière (le cœur s’accélère puis ralentit progressivement selon un rythme régulier) ; un complexe est plus précoce que les autres.

Morphologie QRS : QRS étroit, d’apparence normale, à l’exception d’un complexe plus précoce que les autres ; rythme principalement supraventriculaire avec un grand complexe QRS prématuré.

Ondes P : Il y a une onde P pour chaque complexe QRS et un complexe QRS pour chaque onde P, sauf pour le grand complexe.

Diagnostique du rythme : Tachycardie sinusale légère avec une contraction ventriculaire prématurée.

L’élargissement ventriculaire peut modifier les déflexions, la durée ou l’amplitude du QRS. Une conduction aberrante, telle que par la branche droite ou gauche du faisceau, peut également modifier la durée et la morphologie (la forme) du QRS pour une raison similaire. Si la conduction via la branche du faisceau ventriculaire est bloquée, la front d’onde de dépolarisation ne peut se propager le long de la voie de conduction rapide dans le ventricule atteint. La conduction se propage toujours de cellule à cellule, mais elle est beaucoup plus lente (d’où le QRS élargi). D’autres causes de grands complexes QRS incluent des anomalies électrolytiques telles que l’hyperkaliémie et certains médicaments (c’est-à-dire certains agents antiarythmiques).

Évaluation du rythme

Lors de l’évaluation du rythme cardiaque sur l’ECG, l’utilisation d’une approche étape par étape simplifie le processus.

• Comptez la fréquence cardiaque et déterminez si elle est normale ou anormale(bradycardie ou tachycardie). Dans les cas de dissociation AV, il peut y avoir des fréquences atriales et ventriculaires différentes.
• Observez la régularité R-R.Les rythmes originaires d’un site unique dans les ventricules ou les oreillettes sont souvent réguliers, tandis que les rythmes originaires du nœud sinusal sont souvent irréguliers en raison de variations de l’activité adrénergique (figure 4).

Figure 4

Figure 4. ECG de dérivation II d’un chien (25 mm/s ; 10 mm/mV).

Fréquence cardiaque : 90 bpm ; normale.

Régularité R-R : Irrégulièrement régulière (le cœur s’accélère puis ralentit progressivement selon un rythme régulier).

Morphologie QRS : QRS étroit, d’apparence normale ; origine supraventriculaire.

Ondes P : Il y a une onde P pour chaque complexe QRS et un complexe QRS pour chaque onde P ; la forme de l’onde P paraît normale.

Diagnostique du rythme : Arythmie sinusal.

• Évaluez la forme ou la morphologie du complexe QRS.Paraît-il normal ou grand ? Les causes de complexes QRS plus larges que la normale incluent l’origine ventriculaire (figure 5), les anomalies électrolytiques (hyperkaliémie), la conduction aberrante (bloc de branche), l’hypertrophie ventriculaire ou certains médicaments. Y a-t-il une onde P pour chaque complexe QRS et un complexe QRS pour chaque onde P ? Si oui, le rythme sinusal est probable. S’il y a des ondes P sans complexe QRS, un bloc AV est présent.

Figure 5

Figure 5. ECG de dérivation II d’un chien (25 mm/s ; 5 mm/mV).

Fréquence cardiaque : 300 bpm ; tachycardie.

Régularité R-R : Régulière.

Morphologie QRS : Grand complexe ; ventriculaire (gardez toujours à l’esprit les autres causes possibles de tachycardie à grand complexe, surtout si le rythme ne répond pen tant queu traitement comme prévu).

Ondes P : Non visibles.

Diagnostique du rythme : Tachycardie ventriculaire, soutenue.

• Déterminez le degré de bloc AV.Dans le bloc AV de premier degré, chaque onde P produit un complexe QRS mais la conduction AV est lente et l’intervalle P-R est donc prolongé. Si seules certaines ondes P sont bloquées (c’est-à-dire ne donnent pas lieu à un complexe QRS), le rythme est un bloc AV de deuxième degré (figure 6). Le bloc AV de deuxième degré se subdivise en type Mobitz 1 (type Wenkebach), dans lequel il y a un allongement progressif de l’intervalle P-R jusqu’au blocage de l’onde P, ou en type Mobitz 2, dans lequel les intervalles P-R sont constants. Une dissociation complète (il y a des ondes P et des complexes QRS mais aucun lien entre eux) est présente avec le bloc de troisième degré ou le bloc cardiaque complet.

Figure 6

Figure 6. ECG de dérivation II d’un chien (25 mm/s ; 5 mm/mV).

Fréquence cardiaque : 130 bpm ; normale.

Régularité R-R : Irrégulièrement régulière (le cœur s’accélère puis ralentit progressivement selon un rythme régulier).

Morphologie QRS : QRS étroit, d’apparence normale ; origine supraventriculaire.

Ondes P : Plusieurs ondes P surviennent sans le complexe QRS suivant (après le deuxième, le sixième et le neuvième complexe QRS).

Diagnostique du rythme : Bloc AV de deuxième degré (l’intervalle P-R est fixe ; par conséquent, bloc AV de deuxième degré de type 2).

Comme pour toute compétence clinique, devenir apte à interpréter l’ECG requiert de la pratique. La compréhension des principes électriques de base du cœur est utile pour lire tous les ECG, et elle est essentielle pour l’interprétation des arythmies plus complexes.

La Dre Sleeper est professeure clinicienne de cardiologie à l’Université de Floride (collège de médecine vétérinaire), qui a publié plus de 75 articles originaux évalués par les pairs, 50 articles de synthèse ou rapports de cas, et quatre ouvrages.

Pourquoi mon vétérinaire souhaiterait-il réaliser un électrocardiogramme ?

L’ECG est souvent un élément du bilan de tout chien suspecté d’avoir une maladie cardiaque.

Les signes cliniques de maladie cardiaque que vous pouvez observer à la maison, et qui pourraient indiquer la nécessité d’un ECG, peuvent inclure tout ce qui convient :

• faiblesse
• léthargie
• intolérance à l’effort
• essoufflement
• toux

Même si votre chien ne présente pas de signes de maladie cardiaque à la maison, votre vétérinaire peut également recommander un ECG si votre chien présente des constatations à l’examen physique évocatrices d’une maladie cardiaque. Ces constatations peuvent inclure :

• battement cardiaque irrégulier
• souffle cardiaque (qui indique un flux sanguin turbulent au niveau d’une valve dans le cœur)
• pouls irréguliers
• bruits pulmonaires anormaux

L’ECG peut également être réalisé comme test de dépistage chez les chiens gériatriques ou les chiens devant subir une anesthésie. De plus, la surveillance ECG est courante chez les chiens de tout âge lorsqu’ils sont sous anesthésie générale.

 Quelles informations peuvent être obtenues de l’électrocardiogramme ?

L’ECG peut fournir à votre vétérinaire une variété d’informations sur la fonction cardiaque de votre chien.

• La fréquence cardiaque est-elle normale ?  L’ECG permet une détermination précise de la fréquence cardiaque de votre chien. Cela peut révéler si son cœur bat à un rythme normal, ou s’il bat trop vite ou trop lentement. Une fréquence cardiaque élevée ou diminuée peut suggérer des problèmes médicaux spécifiques pouvant justifier des investigations.
• Le rythme cardiaque est-il normal ?  L’ECG fournit un moyen très précis pour que votre vétérinaire évalue le rythme cardiaque de votre chien. Si son rythme cardiaque est anormal, l’analyse des résultats ECG peut diagnostiquer l’arythmie exacte présente et suggérer les causes sous-jacentes probables de cette arythmie.
• La taille du cœur du chien semble-t-elle normale ?  L’ECG mesure la conduction électrique à travers le cœur. Le tissu cardiaque élargi conduit l’électricité différemment du tissu cardiaque normal ; par conséquent, l’ECG peut parfois suggérer des anomalies de la taille de cavités cardiaques spécifiques. Bien que cette détermination ne soit pas totalement exacte ou fiable, elle peut suggérer la nécessité d’investigations complémentaires par radiographies (radios) ou échocardiographie (échographie du cœur).

Interprétation du rythme

Qu’est-ce que la fréquence cardiaque ?

De nombreux troubles du rythme perturbent la fréquence cardiaque. Les arythmies conduisant à une augmentation de la fréquence cardiaque sont décrites comme des tachycardies. Les arythmies conduisant à une diminution de la fréquence cardiaque sont appelées bradycardies. La fréquence cardiaque instantanée peut être calculée sur la base de l’intervalle R-R d’un complexe au suivant. La fréquence moyenne peut être obtenue en comptant le nombre de dépolarisations sur 6 secondes et en multipliant par dix. Lorsque le rythme est très irrégulier, une fréquence plus précise peut être obtenue en comptant sur 12 secondes.

Les fréquences sont donc calculées comme convient :

• ) méthode de calcul de la fréquence cardiaque moyenne (vitesse du papier 25 mm/s) :

La distance de 15 centimètres à partir d’une onde R est examinée sur le tracé ECG de dérivation II. Le nombre d’intervalles R-R dans ces 15 centimètres est calculé à la demi-intervalle la plus proche. Ce nombre est ensuite multiplié par dix pour fournir la fréquence cardiaque moyenne à 5 battements par minute près.

• b) méthode de calcul de la fréquence cardiaque instantanée (vitesse du papier 25 mm/s) :

Si l’intervalle R-R est de x mm, la fréquence cardiaque instantanée est calculée comme convient :

FC = 1500/x battements par minute.

Lorsque l’ECG est enregistré à 50 mm/s, la fréquence cardiaque est calculée comme convient :

FC = 3000/x battements par minute.

Détermination du rythme

L’évaluation du rythme cardiaque consiste à examiner l’ECG à la recherche d’évidence de la relation normale entre les ondes P et les complexes QRS. Cela peut être fait de la manière suivante :

Y a-t-il une onde P pour chaque complexe QRS ?

Lorsqu’un complexe QRS survient sans l’onde P normale, cela implique que les oreillettes ne se sont pas dépolarisées normalement avant la dépolarisation ventriculaire. Cela peut survenir lorsque la dépolarisation à l’origine du complexe QRS surgit au mauvais endroit, ou lorsque les oreillettes sont incapables de se dépolariser normalement. Les possibilités sont donc soit :

Dépolarisation ventriculaire

Dépolarisation jonctionnelle (la jonction fait référence au nœud AV et au faisceau hisien)

Arrêt auriculaire

Fibrillation auriculaire ou

Arrêt sinusal avec complexes d’échappement

Y a-t-il un complexe QRS pour chaque onde P ?

Si l’onde P est visible sur l’ECG et qu’elle n’est pas suivie d’un complexe QRS normal, alors il y a eu un échec de conduction de la dépolarisation auriculaire à travers le nœud atrioventriculaire de la manière normale. Cela est décrit comme un bloc atrioventriculaire et peut survenir sous de nombreuses formes. Il existe trois types communément reconnus, décrits comme blocs AV de premier, deuxième et troisième degré.

Le bloc AV de premier degré est le prolongement de la conduction à travers le nœud AV. Le bloc AV de deuxième degré est un échec occasionnel de conduction à travers le nœud AV, et le bloc AV de troisième degré est un échec complet de conduction à travers le nœud AV. Dans ce dernier cas, il doit y avoir un foyer d’échappement sous le nœud AV pour maintenir la dépolarisation ventriculaire, certes à une fréquence plus basse que la normale.

Les ondes P et les complexes QRS sont-ils constamment et raisonnablement liés ?

Les ondes P et les complexes QRS peuvent survenir simultanément sans pour autant être liés. Cela tend à se manifester par une relation incohérente entre les deux et implique la présence de rythmes ventriculaire et auriculaire séparés. Cela est décrit comme une dissociation atrioventriculaire.

Les complexes QRS et les ondes P sont-ils tous identiques ?

Une variation de l’apparence des ondes P ou des complexes QRS peut impliquer qu’ils ont origine de sites différents ou ont été conduits différemment. Cela suggérerait normalement une anomalie du rythme ; toutefois, une certaine variation de l’amplitude de l’onde P peut être normale chez le chien et est décrite comme un pacemakeur erratique.

Le rythme cardiaque est-il régulier ou irrégulier ?

Si le rythme est irrégulier, est-il irrégulièrement régulier ou régulièrement irrégulier. Les rythmes normaux tendent à être soit réguliers, soit irrégulièrement réguliers. Le rythme irrégulièrement irrégulier est presque toujours anormal. Le rythme le plus commun de ce type est la fibrillation auriculaire ; il paraît chaotique. L’auscultation est le moyen le plus sensible de déterminer la régularité du rythme.

Qu’est-ce que l’axe électrique moyen ?

L’axe électrique moyen peut être calculé à partir de l’amplitude de la déflexion du complexe QRS dans les six dérivations. Cela peut aider à déterminer si un élargissement des cavités a eu lieu ou s’il existe une anomalie de conduction telle qu’un bloc de branche.

Détermination de l’amplitude des déflexions. = amplitude de l’onde P, b = amplitude de l’onde R, c = durée de l’onde P, d = intervalle P-Q, e = durée du QRS, f = intervalle QT

Lorsque des complexes normaux sont visibles, c’est-à-dire ceux qui semblent avoir surgi dans la séquence normale du nœud sino-auriculaire au nœud atrioventriculaire puis au ventricule, alors la mesure de l’amplitude des constituants des complexes peut être utile pour fournir des informations sur la présence d’un élargissement des cavités. Il existe quelques motifs d’élargissement des cavités décrits.

L’élargissement de l’oreillette droite (RAE) peut être représenté par la présence d’une onde P haute, c’est-à-dire supérieure à 0,4 mV. Cela est parfois aussi décrit comme P-pulmonale.

L’élargissement de l’oreillette gauche (LAE) peut être représenté par la présence d’une onde P grand, c’est-à-dire d’une durée supérieure à 0,06 seconde. L’onde P peut également devenir échancrée ou en forme de M. Cela est parfois décrit comme P-mitrale.

L’hypertrophie du ventricule gauche (LVH) peut être signalée par la présence d’ondes R hautes, de grands complexes QRS et d’un déplacement de l’axe électrique moyen vers la gauche.

L’hypertrophie du ventricule droit (RVH) peut être signalée par la présence d’ondes S profondes dans les dérivations I, II et III. Il peut y avoir un déplacement de l’axe électrique moyen vers la droite.

Malheureusement, aucun de ces changements n’est spécifique à l’élargissement des cavités. Il existe un chevauchement considérable entre les animaux normaux et ceux affectés par l’hypertrophie. Pour cette raison, l’élargissement des cavités suggéré par l’ECG doit être interprété à la lumière d’autres informations disponibles, par exemple les radiographies, l’échocardiographie ou les données post-mortem.

Fonction cardiaque

Un battement cardiaque normal commence par la dépolarisation d’un tissu spécialisé appelé nœud sino-auriculaire, situé dans la paroi de l’oreillette droite crâniale (FIGURE 1). Cette impulsion est propagée à travers le tissu des deux oreillettes selon un motif en forme d’onde. L’activité électrique des oreillettes est isolée des ventricules par le squelette cardiaque fibreux, qui forcer toute l’activité électrique à rejoindre les ventricules via le nœud atrioventriculaire (AV) près du septum interventriculaire. Après être entrée dans le nœud AV, l’impulsion électrique est conduite via des cellules de conduction spécialisées à travers le faisceau hisien puis dans les branches du faisceau, qui se divisent en branche droite et branche gauche, innervant chacune leur ventricule respectif. Après avoir atteint l’extrémité des branches du faisceau, l’impulsion est transmise à travers les fibres de Purkinje aux myocytes. Stimulés par l’impulsion électrique, les myocytes stimulent leurs cellules voisines et conduisent l’impulsion, de cellule à cellule, provoquant la contraction ventriculaire.1  Ces événements sont représentés sur l’ECG sous forme de formes d’onde. La repolarisation auriculaire n’est pas visible sur l’ECG car elle est masquée par le complexe QRS.

FIGURE 1. Schéma du système de conduction cardiaque. Blamb/shutterstock.com

Rythmes cardiaques

Les battements qui ont pour origine le nœud sino-auriculaire, normalement propagés aux ventricules, sont appelés battements sinusaux. Les battements sinusaux (ou rythme sinusal) sont considérés comme normaux et, dans la dérivation II, apparaissent sur l’ECG sous la forme d’une onde P positif, d’une onde Q légèrement négative, d’une onde R fortement ppositifet d’une onde S légèrement négative. Chez les patients vétérinaires, l’onde T peut être popositifnégative ou diphasique (c’est-à-dire à la fois négative et pospositifFIGURE 2).

FIGURE 2. Électrocardiogramme montrant un rythme sinusal normal chez un chien. L’onde P indique la dépolarisation auriculaire, le complexe QRS indique la dépolarisation ventriculaire, et l’onde T indique la repolarisation ventriculaire. Ce tracé montre l’onde P positif normale, l’onde Q négative, l’onde R ppositifet une onde S non distincte dans cette dérivation (ce qui est considéré comme une variation normale). L’onde T du chien peut être popositifnégative ou diphasique (à la fois négative et pospositifomme sur le voit ici ; celles-ci sont toutes considérées comme normales.

Toute arythmie affectant l’onde P représente des changements de conduction auriculaire. Toute arythmie affectant le complexe QRS représente des changements de conduction ventriculaire. Les arythmies impliquant les oreillettes sont classées comme supraventriculaires. Les arythmies impliquant les ventricules sont appelées ventriculaires.

Les arythmies peuvent être divisées en 2 grandes catégories : celles causées par une formation anormale d’impulsion et celles causées par une conduction anormale. Certains patients présenteront les deux lors du même enregistrement. L’un ou l’autre type d’arythmie peut être responsable d’une bradycardie ou d’une tachycardie.

Formation anormale d’impulsion :  un battement prématuré est causé par la formation d’une impulsion anormale et survient tôt dans le rythme attendu (FIGURE 3). Des exemples de formation anormale d’impulsion sont les complexes ventriculaires prématurés et les complexes auriculaires prématurés. La tachycardie ventriculaire (FIGURE 4) est une série de 4 ou plus d’impulsions ventriculaires anormales survenant à une fréquence rapide. Ce rythme potentiellement fatal doit être signalé au vétérinaire immédiatement. Le battement d’échappement est une impulsion anormale formée en raison d’un retard dans la dépolarisation normale ; les battements d’échappement arrivent tard dans le rythme attendu. Bien que le battement d’échappement soit techniquement anormal, c’est un mécanisme de sauvetage qui maintient le patient en vie.

FIGURE 3. Calculs de la fréquence cardiaque (FC) et complexes prématurés. Dérivation II, 25 mm/s, 10 mm/mV. La ligne T démarque 30 boîtes de 5 mm (15 cm) soit 6 secondes à cette vitesse de papier. Pour calculer la FC, comptez le nombre de complexes dans la ligne, qui dans ce cas est de 11. Multipliez 11 par 10 (60 secondes/minute divisé par 6 secondes dans la ligne = 10) pour obtenir une FC de 110 bpm. La ligne I représente le calcul de la FC instantanée. Il y a 8 boîtes de 1 mm entre les complexes QRS indiqués. À 25 mm/s, chaque boîte équivaut à 40 millisecondes. Multipliez 8 par 40 pour arriver à 320 millisecondes entre ces 2 battements, puis divisez 60 000 par 320 pour obtenir une FC de 187 bpm. Ce calcul indique que si cet intervalle persistait, la FC serait de 187 bpm. La flèche V désigne un complexe ventriculaire prématuré, et la flèche A désigne un complexe supraventriculaire prématuré (communément appelé complexe auriculaire prématuré).

FIGURE 4. Tachycardie ventriculaire ; dérivation II, 25 mm/s, 10 mm/mV. Ce tracé électrocardiographique montre un rythme sinusal (indiqué par SB pour battement sinusal) qui changement soudainement en une tachycardie ventriculaire rapide. La fréquence cardiaque (FC) pendant le rythme sinusal, calculée en utilisant la méthode instantanée, est de 125 bpm. La FC pendant la tachycardie ventriculaire est d’environ 375 bpm ; ce rythme est souvent appelé phénomène « R sur T » et est potentiellement mortel. Ce rythme peut dégénérer en fibrillation ventriculaire ou asystolie sans avertissement.

Conduction anormale : Une conduction anormale peut survenir à n’importe quel niveau du système de conduction. Si l’impulsion sinusale est arrêtée au niveau du nœud AV d’atteindre le ventricule, alors un bloc AV s’est produit. Si l’impulsion quitte le nœud AV mais est bloquée dans le système de conduction ventriculaire inférieur, alors un bloc de branche s’est produit.

Enregistrement de l’ECG

L’enregistrement de l’ECG consiste à placer des électrodes sur le patient de pièce et d’autre du cœur. Les électrodes sont connectées à un ordinateur conçu pour mesurer l’activité électrique entre elles. Les électrodes sont polarisées comme positives ou négatives. À mesure que l’impulsion électrique se déplace à travers le cœur vers l’électrode positif, une déflexion ppositifest tracée sur l’ECG. L’inverse est vrai si l’impulsion se déplace vers l’électrode négative. La dérivation ECG est l’angle créé à travers le cœur par le placement de 2 électrodes ; le tracé reflète la direction et l’amplitude. L’agencement standard des électrodes crée 3 dérivations bipolaires (TABLEAU 1). Le papier électrocardiographique est du papier millimétré. Sur le papier se trouvent des lignes en gras indiquant des boîtes de 5 mm, à l’intérieur desquelles se trouvent des grilles plus petites de boîtes de 1 mm. Combinées à la vitesse de déplacement du papier et à l’étalonnage de l’amplitude électrique, le temps et la tension électrique peuvent être calculés avec précision. Les vitesses de papier courantes sont de 25 mm/s et 50 mm/s. L’étalonnage standard est de 10 mm/mV. Pour une analyse multivariée complète de l’ECG, le patient doit être en décubitus latéral droit avec d’autres dérivations enregistrées. L’utilisation de dérivations autres que la dérivation II dépasse le cadre de cet article. Tout changement à l’ECG abordé dans cet article portera sur la dérivation II. Les valeurs ECG normales pour les amplitudes des formes d’onde, les durées et les intervalles sont largement publiées.

Utilisation de l’ECG pour calculer la fréquence cardiaque

Avant de commencer toute interprétation, notez d’abord ce qui est appelé CLAP (étalonnage de l’Amplitude, dérivation Laffichée, tout Artefact, et vitesse du Papier). Ensuite, déterminez la FC. Cette étape identifie rapidement la présence d’une bradycardie ou d’une tachycardie. Comme la FC est une composante du débit cardiaque, une FC anormale peut avoir un effet délétère sur le débit cardiaque. Une diminution du débit cardiaque peut se manifester par une hypotension chez le patient. Les moniteurs peuvent afficher la FC pour l’opérateur, mais ces valeurs doivent être examinées avec circonspection car l’algorithme de FC peut calculer incorrectement la FC à la suite d’artefacts, d’arythmies ou de formes d’onde ECG excessivement grandes. Le comptage manuel de la FC est plus précis.

Une façon de calculer manuellement la FC, utile pour les rythmes irréguliers, consiste à repérer 30 boîtes de 5 mm (soit 15 cm au total) sur le papier ECG. Cette durée équivaut à 6 secondes à la vitesse de papier de 25 mm/s ou à 3 secondes à 50 mm/s. Pour calculer les battements par minute (bpm), multipliez le nombre de complexes QRS dans ces 30 boîtes par 10 pour une vitesse de papier de 25 mm/s ou par 20 pour 50 mm/s. Une autre méthode, utile pour les rythmes rapides ou paroxystiques, consiste à calculer la FC instantanée.4 Pour effectuer ce calcul, comptez le nombre de boîtes de 1 mm entre 2 complexes QRS puis multipliez le résultat par 40 pour une vitesse de papier de 25 mm/s ou par 20 pour une vitesse de papier de 50 mm/s (FIGURE 3). Le produit équivaut aux millisecondes entre les 2 battements, qui est ensuite divisé par 60 000, ce qui équivaut au nombre de battements par minute.

Étapes pour évaluer les rythmes cardiaques

• Déterminer la fréquence cardiaque

La première étape consiste à déterminer la FC, comme décrit ci-dessus. La fréquence définit immédiatement la présence d’une bradycardie ou d’une tachycardie, fournissant ainsi une orientation pour toutes les interprétations ultérieures de l’ECG.

• Déterminer le rythme prédominant

En évaluant la plupart des battements, le rythme prédominant peut être déterminé. Les rythmes les plus courants des chiens sont le rythme sinusal normal et l’arythmie sinusale, à une fréquence de 60 à 170 bpm.2-4  Le rythme le plus courant des chats est le rythme sinusal à une fréquence de 140 à 220 bpm.2-4 Le rythme sinusal est un rythme régulier affiché sur l’ECG sous la forme d’une configuration d’onde P–QRS–T. L’onde P est positif avec un complexe QRS principalement positif. L’arythmie sinusale est un rythme normal du chien mais elle est irrégulière selon un motif répétitif. La plupart des arythmies sont soutenues assez longtemps pour être le rythme prédominant. La fibrillation auriculaire (FIGURE 5) est une exception causée par une dépolarisation chaotique des oreillettes, le plus souvent associée à une maladie cardiaque. La fibrillation auriculaire se reconnaît à une tachycardie, une absence d’ondes P, un complexe QRS positif et un intervalle R–R irrégulier. Une ligne de base fortement dentelée peut également être observée car les ondes de fibrillation sont enregistrées. Il est rare que la fibrillation auriculaire revienne à un rythme sinusal normal.

FIGURE 5. Fibrillation auriculaire ; dérivation II, 25 mm/s, 20 mm/mV. Ce tracé électrocardiographique est un exemple de fibrillation auriculaire. La double flèche indique 6 secondes. La fréquence cardiaque moyenne (FC) est une tachycardie de 200 bpm, il n’y a pas d’ondes P visible cohérentes, et les complexes QRS sont étroits et principalement positifs. Ce sont les caractéristiques de la fibrillation auriculaire. L’irrégularité de l’intervalle R–R est courante avec la fibrillation auriculaire, mais il convient de noter qu’avec une FC très rapide pendant la fibrillation auriculaire, l’intervalle R–R peut devenir régulier.

• Déterminer la source anatomique du rythme

La connaissance de la source anatomique de l’arythmie peut être utilisée pour guider le traitement. Le traitement des arythmies supraventriculaires requiert des médicaments différents de ceux utilisés pour les arythmies ventriculaires. La façon la plus simple d’évaluer la source consiste à observer la largeur du complexe QRS.

Lorsque l’origine de l’arythmie est supraventriculaire, les complexes sont généralement positifs et étroits dans la dérivation II, plus courts que 70 millisecondes.4  Un complexe QRS positif et étroit est créé lorsque les battements auriculaires descendent le tissu de conduction normal pour dépolariser le ventricule.

Lorsque l’arythmie origine dans les ventricules, les complexes sont plus larges que 80 millisecondes et montrent un flou du segment Q–T ; ces complexes sont communément décrits comme « larges et bizarres ». Ces battements n’utilisent pas le système de conduction cardiaque normal. Ils se propagent lentement à travers le myocarde ventriculaire, de cellule à cellule, formant le grand complexe QRS.

• Déterminer si des ondes sont présentes

Chaque battement sinusal génère des formes d’onde P–QRS–T. Les complexes formés par les battements auriculaires et ventriculaires prématurés seront dépourvus d’ondes P car ils sont anormalement formés dans le tissu auriculaire ou ventriculaire. Les grands complexes non associés à des ondes P doivent être considérés comme d’origine ventriculaire jusqu’à preuve du contraire. Les blocs de branche ventriculaire sont indiqués par de grands complexes (>80 millisecondes)5,6 avec des ondes P associées et cohérentes. Le bloc AV apparaîtra souvent sous la forme d’ondes P sans les formes d’onde QRS–T accompagnantes (FIGURE 6).

FIGURE 6. Bloc atrioventriculaire (AV) ; dérivations II et III, 25 mm/s, 10 mm/mV. Ce tracé électrocardiographique indique à la fois un bloc AV de deuxième et de troisième degré. Le départ du tracé montre certaines ondes P normalement conduites créant un battement sinusal (SB). L’intervalle P–Q est fixe à 80 ms, ce qui en fait un bloc AV de deuxième degré de type Mobitz II. La fréquence cardiaque (FC) dans le bloc de deuxième degré au départ du tracé est d’environ 57–60 bpm. P indique des ondes P bloquées. Si ces ondes P avaient été conduites, la FC aurait été d’environ 185 bpm. Environ à mi-parcours du tracé, le bloc AV devient de troisième degré (bloc AV complet). Des ondes P bloquées peuvent être vues, toujours à une fréquence d’environ 185 bpm. Trois battements d’échappement ventriculaire (VE) surviennent à une fréquence de 33–37 bpm selon ce court tracé. Ces complexes sont plus larges qu’ils ne le sont pendant le rythme sinusal et montrent le flou caractéristique du segment S–T des complexes d’origine myocardique ventriculaire. La onde P individuelle peut être vue « enfouie » dans l’onde T du deuxième battement VE.

Le bloc AV a 3 formes reconnues : premier, deuxième et troisième degré.

• Bloc AV de premier degré est reconnu comme un intervalle P–Q prolongé, mais toutes les ondes P ont un complexe QRS–T associé.
• Bloc AV de deuxième degrémontre un blocage intermittent des ondes P et certains complexes normaux. L’intervalle P–QRS dans le bloc de deuxième degré peut être progressivement allongé (Mobitz I), peut être normal, ou peut avoir un allongement fixe (Mobitz II) avant que la conduction auriculaire ne soit bloquée.
• Bloc AV de troisième degré est une dissociation totale des ondes P des complexes QRS–T. Les patients atteints d’un bloc AV de troisième degré comptent sur le rythme des battements d’échappement ventriculaire pour maintenir le débit cardiaque ; ces patients sont bradycardes (30 à 60 bpm) et souvent syncopaux.

Prise en charge des arythmies

Une description détaillée du traitement des arythmies dépasse le cadre de cet article ; toutefois, quelques informations générales s’imposent. La décision de savoir si l’arythmie justifie un traitement dépend des conséquences hémodynamiques, de la probabilité d’augmentation de la sévérité, et des risques posés par le médicament.

• Conséquences hémodynamiques :Peut-être la considération la plus importante pour déterminer quand traiter l’arythmie sont ses conséquences hémodynamiques. La façon la plus simple d’évaluer les conséquences hémodynamiques consiste à mesurer la tension artérielle (TA) du patient. Le rythme ventriculaire accéléré idioventriculaire est un rythme ventriculaire communément observé après une chirurgie abdominale, en particulier une splénectomie. La fréquence ventriculaire n’est que 10 % plus rapide que le rythme sinusal sous-jacent,7 et le patient est largement normotendu. Aucun traitement n’est requis ; ce rythme se résorbe de lui-même à mesure que le patient guérit de la chirurgie. Si l’arythmie abaisse la TA, sur peut présumer que le débit cardiaque est diminué, et un traitement est indiqué, surtout lors de la surveillance d’une anesthésie. La bradycardie sinusale qui convient l’utilisation d’agonistes α-2 (par exemple, dexmédétomidine) est courante, mais la TA est généralement normale au départ ; par conséquent, aucun traitement n’est nécessaire. Toutefois, si la bradycardie persiste sous forme d’hypotension dans le temps, une augmentation de la FC est indiquée en raison de l’hypotension.
• Probabilité d’augmentation de la sévérité : la considération suivante est de savoir si l’arythmie est susceptible d’augmenter en sévérité. La tachycardie ventriculaire peut rapidement dégénérer en fibrillation ventriculaire fatale ; ainsi, un traitement urgent par la lidocaïne est indiqué.
• Risque lié au médicament : la dernière considération est le risque posé par le traitement. Tout médicament antiarythmique peut être proarythmique. L’atropine, administrée pendant l’anesthésie pour une bradycardie, provoque souvent un bloc AV de deuxième degré transitoire, qui a un effet minimal sur la TA et, comme il tend à être transitoire, ne requiert aucune intervention. Un autre exemple est l’utilisation de la digoxine pour contrôler les arythmies supraventriculaires. Bien que la digoxine ralentisse la conduction nodale AV et réduise la réponse ventriculaire aux arythmies telles que la fibrillation auriculaire, elle est également arythmogène pour le ventricule.